Für die Hörsystemversorgung der GKV ist das subjektive Hörempfinden nicht ausschlaggebend
Nicht immer kann man Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit einem aufzahlungsfreien Hörsystem glücklich machen, selbst wenn es objektiv die bestmöglichen Messergebnisse aufweist. Hat der Versicherte nämlich Extrawünsche wie Bluetooth oder Automatik, so bewegt er sich aus der aufzahlungsfreien Zone hinein in den Bereich der privaten Zuzahlungen. Teilweise wird dann vom Versicherten vorgetragen, mit dem gewünschten Hörsystem subjektiv besser zu hören, obwohl dies von den objektiven Messergebnissen nicht bestätigt wird. Aber was ist denn nun ausschlaggebend: die objektive Messung oder der gefühlte Eindruck des Versicherten?
Sachverhalt
Diese Frage hatte sich auch das Landessozialgericht Baden-Württemberg (Az. L 6 VK 2721/21) zu stellen. Dort hatte ein an Taubheit grenzend schwerhöriger Instrumentenmacher sein Versorgungsamt nach den Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung auf die Übernahme von Mehrkosten verklagt. Die gewünschte Versorgung mit privater Zuzahlung wies unter dem objektiven Freiburger Sprachtest einen Hörgewinn von fünf Prozentpunkten im Vergleich zur aufzahlungsfreien Versorgung auf. Zudem verfügte das gewünschte Hörsystem über eine Bluetoothverbindung, mit der ein Mobiltelefon verbunden werden konnte.
Entscheidungsgründe
Das Landessozialgericht wies die Klage auf Übernahme der Mehrkosten nach den Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Es stellte zum einen fest, dass es sich bei der vorliegenden Bluetoothverbindung um Aspekte von „Bequemlichkeit und Komfort“ handele, für deren Kosten die gesetzliche Krankenversicherung und damit auch das Versorgungsamt nicht zuständig sei. Auch sei das rein subjektive Hörverstehen für die Frage der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht ausschlaggebend, denn die subjektive Schilderung eines „besseren Hörverstehens“ könne vom Gericht nicht überprüft werden. Daher bestehe die Gefahr, dass der subjektive Eindruck des Versicherten nicht unwesentlich durch die Komfortausstattung des teureren Hörsystems beeinflusst werde. Für einen Anspruch auf die gewünschte Hörsystemversorgung müsse daher ein messbarer Gebrauchsvorteil vorliegen. Diese Messung erfolge aber allein durch objektive Messverfahren. Ein solches geeignetes objektives Messverfahren stelle der Freiburger Sprachtest dar. Dieser sei ein geeignetes Mittel, um die Güte des Hörsystems bewerten zu können. Der Freiburger Sprachtest sei vorliegend auch angewandt worden und habe lediglich eine Verbesserung des Sprachverstehens von fünf Prozentpunkten durch die mehrkostenpflichtige Versorgung belegt. Dies entspräche aber lediglich einem einzigen Wort, sodass hier kein wesentlicher Gebrauchsvorteil erkannt werde. Vielmehr seien beide Hörsysteme gleichwertig. Ein Anspruch auf das gewünschte mehrkostenpflichtige Hörsystem scheide daher aus. Sofern der Versicherte vorgetragen hatte, dass er mit dem gewünschten Hörsystem die Signale der Straßenbahn besser wahrnehmen könne, verwies das Landessozialgericht ihn auf seine ausreichend vorhandene Sehfähigkeit.
Für die Praxis
Dass das subjektive Hörempfinden kein geeignetes Argument darstellen kann, um den Anspruch auf eine höherpreisige Versorgung gegen die gesetzliche Krankenversicherung zu begründen, überzeugt aus mehreren Aspekten. Zunächst wäre einem „Wunschkonzert“ des Versicherten ansonsten Tür und Tor geöffnet. Die gesetzliche Krankenversicherung kann aber mit den Geldern der Allgemeinheit nicht alle Wünsche ihrer Versicherten „a gusto“ erfüllen und wird dies auch nicht tun. Die vertragliche Praxis, wie wir sie heute kennen, würde daher mit einer Wünsch-dir-was-Versorgung ihr Ende finden. Die Kostensteigerung würde dann an anderer Stelle stattfinden – beim Leistungserbringer oder beim Versicherten, ganz sicher aber nicht bei der gesetzlichen Krankenversicherung.
Daher ist es umso wichtiger, dass der Freiburger Sprachtest nach wie vor das Maß aller Hörsystemversorgungen darstellt, denn dieser sorgt dafür, den Anspruch des Versicherten nachvollziehbar und sinnvoll zu begrenzen und die Hörsystemversorgungen verlässlich in mehrkostenfreie und mehrkostenpflichtige Versorgungen zu unterteilen. Der Hörakustiker tut daher gut daran, seine objektiven Messungen niemals subjektiv in Zweifel zu ziehen. Aussagen wie „aber subjektiv hört er mit dem Mehrkostensystem besser“ verbieten sich, will man nicht seine eigenen objektiven Messungen als falsch darstellen. Zudem gilt vor Gericht immer, dass man seine Forderung belegen und nachweisen muss und zwar mit objektiven Nachweisen und nicht mit subjektiven Behauptungen. Habe ich objektiv einen Kaufvertrag über einen Kleinwagen abgeschlossen, kann ich mir die Limousine zwar wünschen, werde diese aber nicht vom Verkäufer bekommen. Nichts anderes darf im Bereich der Hörsystemversorgung gelten. Sonst heißt es irgendwann, dass vom Hörakustiker zum Festbetrag bzw. zum Vertragspreis zu leisten ist, was sich der Versicherte wünscht. Und das ist definitiv nicht, was unter einer ausreichenden zweckmäßigen Versorgung zu verstehen ist.
Das Urteil zum Fall lesen Sie hier.
Alexandra Gödecke, Juristin, Abteilung Soziale Sicherung, Bundesinnung der Hörakustiker (biha) KdöR
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