Wer die Beihilfe für seine Hilfsmittelversorgung in Anspruch nehmen kann, hofft regelmäßig darauf, dass er den beihilfefähigen Höchstbetrag in voller Höhe beanspruchen kann. Allerdings ist die Beihilfe nicht alleine für die Hilfsmittelversorgung des Berechtigten zuständig. Vielmehr trägt einen Teil der Kosten immer die vom Berechtigten gewählte private oder gesetzliche Krankenversicherung. Immer wieder kommt daher die Frage auf, ob der Beihilfeberechtigte den beihilfefähigen Höchstbetrag von 3.000 Euro in voller Höhe ausschöpfen kann oder ob von diesem Höchstbetrag die Kostenerstattung der privaten bzw. gesetzlichen Krankenversicherung abgezogen wird und nur der verbliebene Betrag angefordert werden kann. Einen solchen Fall hatte nun das Verwaltungsgericht Würzburg (Az. W 1 K 24.101) zu entscheiden.
Sachverhalt
An dieses Gericht hatte sich ein beihilfeberechtigter Schwerhöriger gewandt, der bei der gesetzlichen Kran-kenversicherung freiwillig krankenversichert war. Nachdem er für seine binaurale Hörgeräteversorgung 6.974,40 Euro bezahlt hatte, reichte er diesen Betrag bei seiner gesetzlichen Krankenversicherung ein und erhielt den vorgesehenen Vertragspreis in Höhe von 1.775,30 Euro erstattet. Der Rechnungsbetrag des Klägers belief sich nach Abzug dieser Erstattung zuzüglich weiterer 20,00 Euro für die gesetzliche Zuzahlung auf 5.219,10 Euro. Unter Bezugnahme auf diesen Restbetrag reichte er sodann weitere 3.000,00 Euro bei seiner Beihilfe ein und begehrte damit die Übernahme des beihilfefähigen Höchstbetrags in Höhe von 3.000,00 Euro.
Die Beihilfe erstattete ihm jedoch lediglich 1.224,70 Euro und begründete dies damit, dass der Erstattungsbetrag der gesetzlichen Krankenversicherung bereits von diesem beihilfefähigen Höchstbetrag in Höhe von 3.000 Euro abzuziehen sei, und die Beihilfe aufgrund dessen nur noch den danach verbleibenden Restbetrag erstatten müsse.
Gegen den entsprechenden Bescheid der Beihilfe legte der Schwerhörige zunächst Widerspruch und dann Klage ein. Diese wies nun das Verwaltungsgericht Würzburg mit dem Urteil vom 15.02.2024 (Az. W 1 K 24.101) zurück.
Entscheidungsgründe
Das Verwaltungsgericht führte zunächst aus, dass die Bundesbeihilfeverordnung die Aufwendungen für Hörgeräte auf 1.500 Euro pro Ohr begrenzt. Daher belaufen sich die beihilfefähigen Aufwendungen auf maximal 3.000 Euro für zwei Hörgeräte. Allerdings bezieht sich dieser Betrag auf den Gesamtbetrag der Hörgeräteversorgung. Von diesem „beihilfefähigen Gesamtbetrag“ ist dann der Erstattungsbetrag der Krankenversicherung abzuziehen. Erst der danach verbleibende Restbetrag sei von der Beihilfe zu übernehmen. Die Beihilfe habe daher den verbleibenden Restbetrag mit 1.224,70 Euro korrekt berechnet. Ein darüber hinausgehender Anspruch des Klägers bestehe nicht.
Für die Praxis
Das Urteil zeigt erneut, dass eine der ersten Fragen vor Versorgungsbeginn die Frage nach der Kostenzuständigkeit sein sollte. Nur so kann dem Kunden zuverlässig aufgezeigt werden, ob er einen Eigenanteil aufzubringen hat und wenn ja, in welcher Höhe. Diese finanzielle Aufklärung ist für die richtige Weichenstellung bei der Versorgung und eine hohe Kundenzufriedenheit von großer Bedeutung.
Bei gesetzlich Krankenversicherten richtet sich die Kostentragung nach dem jeweiligen Versorgungsvertrag und bei privat Krankenversicherten in der Regel nach dem dort geltenden Höchstbetrag von aktuell 1.500 Euro pro Ohr. Bei Beihilfeberechtigten muss dagegen ganz genau nachgefragt werden.
Wie das vorliegende Urteil zeigt, geht die Beihilfe dabei von einem beihilfefähigen Höchstbetrag von 1.500 Euro pro Ohr aus, ähnlich also wie die private Krankenversicherung. Dieser beihilfefähige Höchstbetrag wird jedoch nicht auf den anderen Teil der Kostenerstattung durch die Krankenversicherung addiert. Vielmehr wird dieser beihilfefähige Höchstbetrag von der Beihilfe insgesamt als Höchstbetrag angesehen. Der konkrete Beihilfebetrag hängt dann wiederum davon ab, welchen Betrag die Krankenversicherung übernimmt. Nur der verbleibende Rest der von der Beihilfe als binauraler Höchstbetrag angesetzten 3.000 Euro wird dann tatsächlich erstattet.
Das muss man wissen, wenn der beihilfeberechtigte Versicherte über die genauen Erstattungsbeträge nicht im Bilde sein sollte. Informiert der Hörakustiker ihn hier nicht und kommt es daraufhin zu einem höheren Eigenanteil des Versicherten als von diesem erwartet, beeinträchtigt dies gegebenenfalls die vertrauensvolle Kundenbeziehung oder gar die Kundenbindung. Sollte der Kunde dennoch der Auffassung sein, dass seine Beihilfe im Einzelfall höhere Erstattungsbeträge vorsieht, kann es zur eigenen Absicherung empfehlenswert sein, dass der Kunde sich die Erstattungsbeträge, zunächst von seiner Krankenversicherung und unter Angabe dieses Erstattungsbetrags von seiner Beihilfe, schriftlich bestätigen lässt. Ein höherer beihilfefähiger Gesamtbetrag ist etwa bei einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit oder bei vergleichbar schwerwiegenden Sachverhalten möglich.
Das Urteil zum Fall lesen Sie hier.
Alexandra Gödecke, Juristin, Abteilung Soziale Sicherung, Bundesinnung der Hörakustiker KdöR (biha)
